El experimento de Medicaid de California, CalAIM, se apoya en organizaciones sin fines de lucro para ofrecer servicios: vacunas
14 de mayo de 2024

El experimento de Medicaid de California, CalAIM, se apoya en organizaciones sin fines de lucro para ofrecer servicios: vacunas

Por La redacción

TURLOCK, California — Durante gran parte de su joven vida, Jorge Sánchez jadeaba regularmente en busca de aire y, en ocasiones, tosía tan violentamente que casi vomitaba. Su madre lo llevó a la sala de emergencias a altas horas de la noche y durmió con él para asegurarse de que no dejara de respirar.

«Ha tenido estos problemas desde que nació y no podía entender qué estaba provocando su asma», dijo Fabiola Sandoval sobre su hijo, Jorge, que ahora tiene 4 años. «Es muy difícil cuando tu hijo tiene dolor. Estaba dispuesta a intentar cualquier cosa.»

En enero, trabajadores comunitarios de salud visitaron la casa de Sandoval en Turlock, una ciudad en el Valle Central de California donde el polvo de los huertos de frutas y nueces se eleva en el aire. Recorrieron la casa de Sandoval en busca de peligros y le explicaron que los productos de limpieza fuertes, los ambientadores, el polvo y los pesticidas en el aire pueden desencadenar un ataque de asma.

El equipo también proporcionó a Sandoval purificadores de aire, una aspiradora especial que puede aspirar el polvo del aire, fundas de colchones hipoalergénicas y un sensor de humedad, productos que se venden al por menor por cientos de dólares. Al cabo de unos meses, Jorge respiraba mejor y podía correr y jugar al aire libre.

La consulta a domicilio y los suministros fueron pagados por Medi-Cal, el programa de seguro médico Medicaid de California para residentes de bajos ingresos.

El gobernador Gavin Newsom encabeza una ambiciosa Experimento de 12 mil millones de dólares transformar Medi-Cal en una aseguradora de salud y un proveedor de servicios sociales, uno que dependa no solo de médicos y enfermeras, sino también de trabajadores de salud comunitarios y grupos sin fines de lucro que ofrezcan docenas de servicios, incluida la entrega de comidas saludables y ayudar a las personas sin hogar a pagar alojamiento.

Estos grupos están redefiniendo la atención médica en California mientras compiten con las empresas por una parte del dinero y se convierten en un nuevo brazo de la creciente burocracia de Medi-Cal que sirve casi 15 millones residentes de bajos ingresos en un presupuesto anual de 158 mil millones de dólares.

Pero la escasez de trabajadores, las negociaciones con las compañías de seguros de salud y los complejos sistemas de facturación y tecnología han paralizado la capacidad de los grupos comunitarios para brindar los nuevos servicios: ahora, en el tercer año del ambicioso experimento de cinco años, sólo una pequeña fracción de los pacientes elegibles han beneficios recibidos.

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«Esto todavía es muy nuevo y todo el mundo está abrumado en este momento, por lo que está avanzando lentamente», dijo Kevin Hamilton, director senior de Central California Asthma Collaborative.

La colaboración ha atendido a unos 3,650 pacientes, incluido Jorge, el hijo de Sandoval, en ocho condados desde principios de 2022, dijo. Tiene años de experiencia con pacientes de Medi-Cal en el Valle Central y ha recibido alrededor de $1,5 millones del dinero de la nueva iniciativa.

Por el contrario, CalOptima Health, la principal aseguradora de Medi-Cal del condado de Orange, es nueva en ofrecer beneficios para el asma y hasta ahora ha inscrito a 58 pacientes.

«Es muy difícil poner en marcha los servicios para el asma» porque la infraestructura sin fines de lucro para estos servicios es prácticamente inexistente, dijo Kelly Bruno-Nelson, directora ejecutiva de CalOptima para Medi-Cal. «Necesitamos que se sumen más organizaciones comunitarias porque son las que pueden servir a una población con la que nadie quiere tratar».

Satisfacer las necesidades básicas y reducir los costos de atención médica en el futuro

Newsom, un demócrata en su segundo mandato, dice que su iniciativa distintiva de atención médica, conocido como CalAIMbusca reducir el costo de la atención a los pacientes más enfermos y vulnerables del estado, incluidos los californianos sin hogar, los niños de crianza, los ex reclusos y las personas que luchan contra trastornos de adicción.

Además de la remediación del asma en el hogar, CalAIM ofrece 13 categorías amplias de servicios sociales, además de un beneficio que conecta a los pacientes elegibles con administradores de atención personalizados para ayudarlos a obtener todo lo que necesitan para estar más saludables, desde hacer compras hasta encontrar un trabajo.

El objetivo, dice Newsom, es mantener a las personas más sanas y evitar atención costosa, como visitas a la sala de emergencias, ahorrando en última instancia dinero a los contribuyentes.

Las 25 compañías de seguros de atención administrada que participan en Medi-Cal pueden elegir qué servicios ofrecen y contratar grupos comunitarios para que los proporcionen. Las aseguradoras han firmado alrededor de 4.300 contratos grandes y pequeños con organizaciones sin fines de lucro y empresas.

Hasta ahora, alrededor de 103.000 pacientes de Medi-Cal han recibido servicios de CalAIM y aproximadamente a 160.000 se les han asignado administradores de atención personal. según datos estatalesuna pequeña parte de los cientos de miles de pacientes que probablemente califican.

«Todos somos nuevos en la atención médica» y aprender a navegar la burocracia «es un concepto tan extraño», dijo Helena López, directora ejecutiva de Una esperanza mayoruna organización sin fines de lucro que brinda servicios sociales en los condados de Riverside y San Bernardino, como repartir zapatos de béisbol a los niños para ayudarlos a mantenerse activos.

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Pequeñas organizaciones sin fines de lucro, grandes costos iniciales para que Medicaid les pague

Tiffany Sickler corre Servicios Familiares Koinonía, que ofrece salud mental y otros tipos de atención a niños de crianza de California, e incluso ayudó a un paciente a pagar multas de estacionamiento. Pero el programa tiene dificultades con un presupuesto reducido.

«Si quieres hacer esto, tienes que aprender todos estos nuevos sistemas» para recibir pagos a través de CalAIM, dijo. «Ha sido una curva de aprendizaje enorme, muy lenta y frustrante, especialmente sin la financiación adecuada».

Brandon Richards, portavoz de Newsom, defendió a CalAIM, diciendo que estaba «a la vanguardia de la atención médica» y que el estado estaba trabajando para aumentar «la conciencia sobre estos nuevos servicios y apoyo».

Para las organizaciones sin fines de lucro y las empresas, CalAIM es una oportunidad para ganar dinero, una oportunidad que los principales funcionarios de salud estatales esperan convertir en permanente. Las aseguradoras de salud, que reciben fuertes pagos del estado para atender a más personas y ofrecer nuevos servicios, comparten una parte con los proveedores de servicios.

En algunos lugares, grupos comunitarios están compitiendo con corporaciones nacionales por la nueva financiación, como Mom’s Meals, una empresa con sede en Iowa que entrega comidas preparadas en todo Estados Unidos.

Mom’s Meals tiene una ventaja sobre los grupos sin fines de lucro del vecindario porque ha atendido durante mucho tiempo a personas mayores con Medicare y pudo comenzar a ofrecer de inmediato el beneficio CalAIM de comidas a domicilio para pacientes con enfermedades crónicas. Pero ni siquiera Mom’s Meals llega a todos los que califican porque los médicos y los pacientes no siempre saben que es una opción, dijo Catherine Macpherson, directora de nutrición de la compañía.

«La utilización aún no es tan alta como debería ser», afirmó. «Pero estábamos bien posicionados porque ya teníamos departamentos para realizar la facturación y la contratación de atención médica».

Las empresas intermediarias también tienen el ojo puesto en los miles de millones de dólares de CalAIM y están apareciendo para ayudar a las organizaciones pequeñas a competir con las establecidas como Mom’s Meals. Por ejemplo, la empresa con sede en Nueva York Fondo de financiación sin fines de lucro está asesorando a los proveedores de servicios para personas sin hogar sobre cómo obtener más contratos y ampliar los beneficios.

Red de salud de círculo completo, con 70 organizaciones miembros, está ayudando a grupos sin fines de lucro más pequeños a desarrollar y brindar servicios principalmente para familias y niños de crianza. Full Circle firmó un acuerdo con Kaiser Permanente, lo que permite al gigante de la atención médica acceder a su red de grupos comunitarios.

«Estamos permitiendo que las organizaciones lancen estos beneficios mucho más rápido de lo que han podido hacerlo y lleguen a personas más vulnerables», dijo Camille Schraeder, directora ejecutiva de Full Circle. «Muchas de ellas son organizaciones de base que cuentan con la confianza y la experiencia en el terreno, pero son nuevas en la atención médica».

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Uno de los mayores desafíos que enfrentan los grupos comunitarios es la contratación de trabajadores, que son clave para encontrar pacientes elegibles y persuadirlos a participar.

Kathryn Phillips, experta en fuerza laboral de la California Health Care Foundation, dijo que no hay suficiente dinero inicial para que los grupos comunitarios contraten trabajadores y paguen nuevas plataformas tecnológicas. «Aportan la confianza que se necesita, la competencia cultural y la diversidad de idiomas», afirmó. «Pero es necesario que haya más financiación y reembolso para formar esta fuerza laboral».

Las aseguradoras de salud dicen que están intentando aumentar la fuerza laboral. Por ejemplo, LA Care Health Plan, la aseguradora Medi-Cal más grande de California, ha donado 66 millones de dólares a organizaciones comunitarias para contratación y otras necesidades de CalAIM, dijo Sameer Amin, director médico del grupo.

«No tienen el personal para hacer todo esto, así que los ayudamos con eso mientras les enseñamos cómo construir su infraestructura de atención médica», dijo. «Todo el mundo quiere ganar, pero esto no se conseguirá de la noche a la mañana».

En el Valle Central, Jorge Sánchez es uno de los primeros beneficiarios afortunados de CalAIM.

Su madre atribuye el mérito a la confianza que estableció con los trabajadores de salud comunitarios, quienes dedicaron muchas horas en múltiples visitas para enseñarle cómo controlar el asma de su hijo.

«Me encantaba limpiar con lejía», pero aprendí que puede provocar problemas respiratorios, dijo Sandoval.

Desde que implementó las recomendaciones de los trabajadores de salud, Sandoval ha podido dejar a Jorge dormir solo por la noche por primera vez en cuatro años.

«Tener este programa y todas las cosas disponibles es increíble», dijo Sandoval, mientras señalaba el recipiente para polvo sucio de su nueva aspiradora. «Ahora mi hijo no tiene tantos ataques de asma y puede correr y ser un niño normal».

Este artículo fue producido por Noticias de salud de KFF, una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos centrales en KFF. KFF Health News es el editor de Línea de salud de Californiaun servicio editorialmente independiente del Fundación de atención médica de California.